Behandling af diabetes

Denne underside udgør sjette del af teorien for Biotech Academys materiale om Diabetes.

Efter at have læst de tidligere artikler ved I, at man skelner mellem forskellige typer af sygdommen diabetes. I det følgende gennemgås de former for behandling, man har at tilbyde til diabetes mellitus type 1 (DMT1) og diabetes mellitus type 2 (DMT2).

Overordnet er der to måder man kan behandle diabetes på. Først og fremmest kan man gøre noget, for at forhindre sygdommen i at opstå. Dette kaldes præventiv behandling. Hvis først sygdommen har ramt, er der tre behandlingsmetoder: Medicinsk, kirurgisk og livsstilsændrende. Selvom behandlingsmetoderne er de samme for begge typer diabetes, er indholdet af metoderne meget forskelligt, da sygdomsmekanismen som nævnt i tidligere artikler ikke er den samme for DMT1 og DMT2.

Senfølger til diabetes

Der er et stort overlap mellem senkomplikationerne for DMT1 og DMT2, hvorfor disse vil blive behandlet samlet i dette afsnit.

Komplikationerne til diabetes hænger direkte sammen med diabetikerens kontrol over blodglukoseniveauet. Således vil patienter med god kontrol kunne undgå følgelidelser helt eller i lang tid. Omvendt vil patienter, der håndterer deres diabetes dårligt og ofte har for højt blodglukoseniveau, få komplikationer tidligt. Mekanismen bag er ikke helt klar, men det høje blodglukoseniveau kan dels skade følsomme organer i sig selv, dels på sigt give karskader, herunder arteriosklerose (stive, forkalkede karvægge i arterier), der medfører højere blodtryk. Dette højere blodtryk menes at være synderen i mange af komplikationerne til diabetes.

Man skelner mellem makroangiopatiske og mikroangiopatiske komplikationer. Da makro og mikro betyder hhv. stor og lille, da angio betyder kar (blodkar) og pati betyder sygdom, skelner man altså mellem komplikationer, der skyldes skade på store kar og små kar (se figur 30).

Mikroangiopatiske komplikationer

Retinopati (øjenskader)
Nefropati (nyreskader)
Neuropati (nerveskader)

Makroangiopatiske komplikationer

Hjerneskader
Hjerte-kar-sygdomme
Fodproblemer

Figur 30. En oversigt over både de mikro- og makroangiopatiske senkomplikationer til diabetes.

Mikroangiopatiske komplikationer
Retinopati er en risiko ved både DMT1 og DMT2. En hyppig lidelse er katarakt (grå stær), der rammer diabetikere omkring 10 år før baggrundsbefolkningen. Skadesmekanismen skyldes det høje blodtryk, som diabetikere ofte har. Det høje blodtryk forhindrer afløbet af væske bag øjets linse. Dette øgede væsketryk bevirker, at de små arterier (såkaldte arterioler), der forsyner øjet og dets nerver, lukkes af, hvorved synsfunktionen opfører. Der kan også opstå små blødninger i øjet på grund af skader på blodkarrene, hvilket medfører sløret og på sigt mistet syn. Man behandler denne komplikation ved enten med laser at brænde hullerne i karrene sammen eller ved at indsprøjte hormoner direkte i øjet, der forhindrer tilstandens progression.

Nefropati skyldes også karskader. Når nyren ikke får den blodforsyning, den har brug for, begynder den at gå i stykker og bliver på sigt utæt. Dette kan diagnosticeres ved måling af protein i urinen; hvis der er protein i urinen, er der et problem, og hos en diabetiker tyder det på nefropati. Man behandler nefropatien ved at få den underliggende diabetes under kontrol og ved at sænke blodtrykket. Desuden har visse blodtrykssænkende medikamenter (ACE-hæmmere og angiotension-II-antagonister vist sig at være nyrebeskyttende, så de er førstevalg i behandlingen af blodtryk hos diabetikere. Hvis man ikke får nyrepåvirkningen under kontrol, kan nyren sætte helt ud. Hvis dette sker for begge nyrer, vil man dø af nyresvigt, medmindre der nyretransplanteres eller udføres regelmæssig dialyse.

Neuropati har også det øgede blodtryk som årsag. Når blodkarrene fortykkes og bliver stive, kan nerverne ikke forsynes ordentligt, og de begynder at gå til grunde. Dette giver i første omgang nedsat følesans i den yderste del af lemmerne og kan på sigt give nedsat bevægelighed og organdysfunktion. Den diabetiske fod er et godt eksempel på dette: Mange diabetikere får fodsår, fordi de ikke kan mærke deres fødder ordentligt og derfor kommer til at gå med sten eller lignende i skoen. Fordi de samtidigt har dårlig blodforsyning, kan noget så uskyldigt som den lille sten medføre et sår, der bliver slemt og ender med en amputation.

Makroangiopatiske komplikationer
Hjerneskader skyldes blodpropper, der skyldes det høje blodtryk. Diabetikere har omkring 2-4 gange så høj risiko for en blodprop i hjernen som baggrundsbefolkningen. Blodpropper i hjernen kan medføre mange forskellige symptomer, afhængigt af hvor i hjernen de rammer.

Hjerte-kar-sygdomme forekommer i højere grad hos diabetikere end hos resten af befolkningen. Dels har patienterne stor risiko for at få blodpropper i hjertet, hvilket kan medføre hjertestop og død, dels kan det forhøjede blodtryk medføre arteriel insufficiens (arterier, der pga. fx arteriosklerose ikke kan levere blod tilstrækkeligt), hvilket kan give nerveskader, muskelsvækkelse, smerter ved anstrengelser m.m.

Fodproblemer forekommer som nævnt. Utilstrækkelig blodforsyning gør benene sårbare for skader pga. forsinket og utilstrækkelig sårheling, og amputation af tæer, fødder eller hele ben ses meget oftere hos diabetikere end hos resten af befolkningen.

Forebyggelse af diabetiske komplikationer
Det vigtigste redskab for at forhindre komplikationer ved diabetes er, som tidligere anført, at holde sygdommen under kontrol med et stabilt blodglukoseniveau. For at hjælpe patienten med dette, har man indført såkaldte mellemkontroller (hver 3.-6. måned) og årskontroller, hvor patienten følges og hjælpes med at holde sin sygdom under kontrol (se tabel). Afhængigt af den enkelte patients sygdomstilstand samt evt. andre sygdomme, kontrolleres patienten mellem 1-4 gange årligt.

TYPE UNDERSØGELSE	MELLEMKONTROL	ÅRSKONTROL
Livsstilssamtale: kost, motion, tobak	X	X
Vægt (BMI) og taljemål	X	X
Urinundersøgelse/ Nyrefunktion	Ved behov	X
Blodtryk	X	X
Hb1Ac	X	X
Lipidstatus (fedtsyrefordeling)	Ved behov	X
Fodundersøgelse	–	X
Hjerteundersøgelse	Ved behov	Ved behov
Øjenundersøgelse v. øjenlæge	–	X

Type 1 Diabetes

Det er tidligere beskrevet, at diabetes mellitus type 1 (DMT1) har en blandet ætiologi (årsag(er) til sygdommens udvikling), dvs. at den skyldes både genetisk arv og miljøpåvirkning. Som også beskrevet er selve sygdommen en autoimmun proces, hvor kroppens immunforsvar bliver fejlaktiveret og kommer til at angribe kroppen selv. I behandlingen af DMT1 skelner man mellem symptomatisk og kurativ (helbredende) behandling. Ved den symptomatiske behandling afhjælper man kroppens insulinmangel, som er sygdommens skadesmekanisme. En sådan symptomatisk behandling fortsætter resten af patientens levetid.

Ved den kurative behandling forsøger man enten at erstatte den insulinproduktion, som er gået tabt, eller man prøver at hæmme kroppens immunforsvar, så det ikke kan gå til angreb på bugspytkirtlen og yderligere forværre tilstanden.

Præventivt
Da årsagerne til udvikling af DMT1 ikke er helt forståede endnu, er det svært at opstille en række entydige tiltag, man kan gøre for at undgå sygdommens udvikling. Sund kost og motion menes dog at være gavnlige.

Medicinsk behandling
Medicin er grundpillen i behandlingen af DMT1. Da sygdommen netop skyldes ødelæggelser i pancreas’ evne til at danne insulin, er man nødt til udefra at forsyne kroppen med dette hormon.

Som tidligere beskrevet i artiklen ”Typer af diabetes” om selve sygdommene, diagnosticeres diabetes ud fra blodglukoseniveauet målt enten i fastetilstand eller efter måltidsindtagelse. Netop blodglukoseniveauet er derfor også den primære parameter, man søger at kontrollere. Det er derfor vigtigt at måle og holde niveauet under et vist niveau. Specifikt måler man koncentrationen af HbA1c i blodet. HbA1c er et udtryk for, hvor mange af kroppens røde blodceller, der er blevet påvirket af ens sukkersyge. Da denne påvirkning sker langsomt, og da de røde blodcellers levetid i gennemsnit er 120 dage, kan tallet bruges som et udtryk for blodglukoseniveau over længere tid (hvis man fx har haft for højt blodglukose i to måneder, vil HbA1c afspejle dette. De gængse behandlingsmål for DMT1 ses her:

BEHANDLINGSMÅL FOR DMT1
Blodglukose før måltider: 4-7 mmol/L 1-2 timer efter måltiderne: 4-10 mmol/L
HbA1c under 7,5 % (58 mmol/L)
0-2 milde episoder med hypoglykæmi om ugen
Undgå alvorlig hypoglykæmi

Som det også er nævnt i artiklen ”Typer af diabetes” om typer af diabetes, kan HbA1c bruges til at beskrive gennemsnitsblodglukoseniveauet over en længere periode. Derfor vil et lavt tal her tyde på, at tilstanden er velbehandlet.

Hvordan bruges insulin til medicinsk behandling?

Den medicinske behandling for DMT1 er fortrinsvis insulin, der gives meden sprøjte (se figur 27) enten i musklerne eller i fedtvævet under huden (oftest i maveregionen). (fun fact: Insulinmængder angives i ”internationale enheder” (IE), hvor 1 IE er defineret ved den mængde insulin, der skal til for at sænke blodglukoseniveauet i en fastende kanin med 2,5 mmol/L. Når en diabetiker indtager 10 g kulhydrat, er der behov for 1 IE insulin).

Figur 27. En FlexPen bruges af diabetikeren til injektion af insulin. Læs mere FlexPen ved at klikke på billedet. Kilde: Novo Nordisk A/S

Der findes en enormt lang række af insulinpræparater, men det, der er vigtigst at skelne mellem, er hvor hurtigt effekten af insulinet indtræder, og hvor længe den holder. På baggrund af dette inddeles insulinpræparater typisk i:

Hurtigt virkende insulin
Middelhurtigt (intermediært) virkende insulin
Kombination af hurtigt og intermediært virkende insulin
Langtidsvirkende insulin

Man vil som diabetiker bruge en kombination af de ovenstående præparater. Typisk vil man bruge et langtidsvirkende præparat som basalinsulin om morgenen; dette holder ens insulinniveau oppe på et naturligt grundniveau i løbet af dagen.

Figur 28. En insulinpumpe ses her koblet direkte til patientens mave. Læs mere om insulin pumpen (NovoRapid) her. Kilde: Novo Nordisk A/S

Da man som type-1 diabetiker ikke er i stand til at øge insulinniveauet efter fødeindtag, er det dog vigtigt, at man supplerer med hurtigtvirkende insulin umiddelbart før måltider; dvs. før hvert af de tre store måltider, men også gerne inden mellemmåltider, da insulinindtaget på den måde minder mest om den raske krops reaktion. Vigtigst er dog, at blodglukoseniveauet holdes jævnt over dagen, hvorfor det anbefales, at diabetikere måler deres blodglukose mindst 4-7 gange om dagen.

Insulinbehovet varierer fra person til person, men en tommelfingerregel er 0,6-0,7 IE/kg kropsvægt, hvor 50-60 % gives som langtidsvirkende, og 40-50 % gives som hurtigt virkende inden måltider.

En insulinpumpe (se figur 28) er en anden metode til behandling med insulin. I stedet for at skulle stikke sig selv med en insulinpen, får diabetikeren en lille slange koblet til maven. Slangen er forbundet til selve insulinpumpen, der ud over at holde øje med diabetikerens blodglukoseniveau giver en basalinfusion af langtidsvirkende insulin. Den kan programmeres til at levere hurtigtvirkende insulin enten på faste tidspunkter, eller når brugeren selv vælger det.

Livsstil
Kost: Medicinsk behandling af DMT1 kan stå alene, men behandlingen er langt mere effektiv, hvis den suppleres med en sund livsstil og kost. Ved i kosten af fjerne simple kulhydrater i form af fx slik, chips, sodavand o.l. og erstatte dem med komplekse kulhydrater fra grøntsager, mørkt brød m.m., vil blodsukkerets stigning være langsommere og lettere at kontrollere. Desuden anbefales det, at kulhydrater fra brød, kartofler, ris, pasta, mælkeprodukter og frugter noteres, og at man holder indtagelsen til omkring 40-60 gram for et hovedmåltid og 10-20 gram for et mellemmåltid.

Motion: Ligesom for så mange andre sygdomme, er motion enormt nyttigt. De generelle anbefalinger gælder også for diabetikere, men for DMT1 gælder det, at for 0,5-1 times motion sænkes insulinbehovet med omkring 2-4 IE. Der er dog en ret stor og meget kompleks individuel variation i effekten.

Kirurgisk
Ved DMT1 skyldes sygdommen, at et indre organ er holdt op med at fungere, som det skal. Kirurgisk behandling er derfor ikke ligeså oplagt som at sætte nogle skruer i en brækket arm, give den en skinne på og så vente seks uger, til den er helet. Faktisk er der kun to kirurgiske procedurer, man jævnligt forsøger sig med, når det kommer til DMT1 – og den ene er stadig på eksperimentalstadiet.

Pancreastransplantation: Ved denne transplantation indsætter man en rask og funktionel pancreas i patienten med DMT1. For at være kandidat til at modtage en rask pancreas, er der mange krav, patienten skal leve op til:

Ingen sygehistorie med cancer eller HIV
Ingen pågående infektioner
Ingen lungesygdomme
Ingen fedme
Ingen hjerte-kar-sygdomme
Ingen misbrug af alkohol, tobak, narkotika.

Selve operationen medfører en række risici, som ses ved alle transplantationer: Infektion, blødning, afstødning af organet, lækage fra organet eller fra sammensyningen efter operationen. For at undgå afstødning, skal patienten tage medicin resten af livet.

Dog er chancen for en succesfuld operation og et godt forløb stort: 95 % af pancreastransplanterede overlever første år, og der ses kun organafstødning hos 1 % pr. år.

Efter en succesfuld transplantation kan patienten delvist eller helt undvære sin insulin, da organet overtager insulinproduktionen.

Beta-celletransplantation: Den insulinudskillende del af pancreas består af små grupper af beta-celler. De kaldes langerhanske øer, og det er dem, der ødelægges af autoimmune processer, når man har DMT1.

Hvis man har en donorpancreas, kan man i stedet for at indoperere hele organet, operere de aktive betaceller ind. Det er en langt mindre invasiv (mindre voldsom) og risikabel procedure, og effekten er udmærket. Patienten skal dog stadig tage medicin resten af livet for at forhindre, at cellerne afstødes, og sygdommen genopstår eller forværres. En hæmsko ved operationen er, at man endnu ikke laver den mange steder, og at det er svært at få fat på en donorpancreas.

Som nævnt i introduktionen af afsnittet, er man nu også begyndt at eksperimentere med såkaldt immunmodulerende terapi, hvor man forsøger at hæmme kroppens immunforsvar, så det ikke kan gå til angreb på sig selv. Disse forsøg er stadig i de tidlige stadier, men hvis de viser sig at være en succes, har man altså en potentiel kurativ behandling, der kan forhindre tidlig diabetes i at udvikle sig.

Type 2 Diabetes

Diabetes mellitus type 2 (DMT2) er ligesom DMT1 betinget af både arv og miljø. Dog kan sygdommens debut i langt højere grad forhindres end ved DMT1, hvis man kontrollerer det miljø, man som disponeret person udsættes for. Man plejede at kalde DMT2 for gammelmandssukkersyge, fordi sygdommen oftest sås hos ældre mænd, der efter at være gået på pension levede ”det gode liv” og fik lidt for meget fed mad, alkohol og en stor vom. I dag giver denne beskrivelse dog ikke længere mening, da også unge menneskers livsstil ofte er så uhensigtsmæssig, at folk af begge køn helt ned i 30 års alderen får konstateret sygdommen.

Præventivt
Hvis man i forvejen har anlæg (genetiske forhold) for at udvikle DMT2, er der en række store syndere, man kan undgå. De store risikomomenter er fysisk inaktivitet, for stort fødeindtag, og for meget alkohol. Derfor kan man også for at minimere risikoen for sygdomsdebut ved at sørge for at motionere 0,5-1 time dagligt, spise sundt, undgå rygning, følge Sundhedsstyrelsens anbefalinger for alkoholindtag (højst 14 og 7 genstande for hhv. mænd og kvinder og max 5 af gangen) samt holde sit BMI inden for ens køns normalområde (18,5-24,9).

Livsstil
Livsstil og livsstilsændringer er et af de vigtigste og mest effektive redskaber, man har til at behandle sin DMT2.

Vægttab: Mange patienter med DMT2 er overvægtige med en karakteristisk æbleformet kropsstruktur, dvs. med meget abdominalt fedt. Som nævnt i artiklen om kroppen og glukose, ”Funktionen af glukose i kroppen” bidrager dette fedt til og forværrer DMT2. Derfor er vægttab – om end enormt svært for den enkelte patient – noget af det mest effektive, man kan gøre, for at behandle tilstanden. Man tilstræber, at disse patienter har et dagligt kalorieunderskud på omkring 6-800 kalorier, hvilket er realistisk, hvis patienten er målrettet og følges under regelmæssige lægekontroller, så motivationen holdes oppe.

Fordelene ved vægttabet er markante og ses allerede ved små vægttab fra 2-5 kg. Den gavnlige effekt består bl.a. i, at blodtrykket sænkes, insulinen virker bedre pga. nedsat insulinresistens, patienten får en bedre fordeling af fedtsyrer med mindre af det farlige kolesterol. Hvis diabetikeren stopper sit vægttab før idealvægten er ramt, eller begynder at tage på igen, ophører den gavnlige effekt. Ny forskning har imidlertid vist, at det måske ikke så meget er den egentlige vægtreduktion, som det er den øgede fysiske aktivitet og de bedre kostvaner, der giver den gavnlige effekt.

Motion: Motion er som nævnt også meget vigtig. Man anbefaler 0,5-1 times motion fire gange om ugen. Motion øger insulinfølsomheden (husk at problemet i DMT2 er, at kroppen ikke længere reagerer tilstrækkeligt på insulin, selvom der er høje koncentrationer af det). Effekten af bare en halv times regelmæssig motion er så stor, at det medfører et fald i HbA1c (der, som I husker, repræsenterer det gennemsnitlige blodglukoseniveau over tid) på 0,6 til 0,7%.

Diabetikere, som er fysisk aktive, vil desuden få lettere ved at fastholde et vægttab og en øget livskvalitet generelt på grund af den bedre fysiske form.

Rygning: At ryge påvirker ikke direkte diabetesen, men da rygning kan give syge lunger, der medfører dårligere oxygenoptag og stive kar, der giver dårligt blodkredsløb, er det en kæmpe belastning. Disse faktorer vil gøre det svært at være fysisk aktiv i forbindelse med vægttab eller generel sundhed. Desuden er en af komplikationerne ved DMT1 og -2, at man får dårlige blodkar og blodforsyning, hvilket rygning kun vil forværre.

Medicinsk
Den medicinske behandling af DMT2 stiler efter at sænke blodglukoseniveauet og holde det stabilt der. Man bruger HbA1c som markør for succesfuld behandling. For nydiagnosticerede diabetikere prøver man med antidiabetisk medicin at holde HbA1c under 48 mmol/l. Efter nogle år med sygdommen, hvor tilstanden ofte forværres, accepterer man et tal omkring 53-58 mmol/l, afhængig af hvilken patient, man har med at gøre.

Der findes forskellige lægemidler, som kan benyttes til behandling af type 2 diabetes, og alle virker ved på forskellige måder enten ved at stimulere insulinsekretionen eller øge insulinfølsomheden i lever og muskler. Sulfonylurinstof stimulerer insulinsekretionen, Metformin forbedrer insulinfølsomheden særligt i leveren, mens glitazoner øger insulinfølsomheden i muskulaturen. Desuden kan man udnytte inkretinerne.

Metformin: Metformin er hjørnestenen i den medicinske behandling af DMT2. Enten som det eneste medikament i det tidlige forløb af sygdommen, eller som en del af en kombinationsbehandling, hvis det ikke er tilstrækkeligt alene.

Metformin virker flere steder og er især vigtigt i:

Leveren, hvor stoffet hæmmer glukoseproduktionen ved glykogenolyse, glukoneogenese og fedtsyreforbrænding.
Tarmsystemet, hvor stoffet hæmmer optagelsen af monosakkarider og øger den anaerobe glukoseforbrænding.
Skeletmuskulaturen, hvor stoffet sænker insulinresistensen og øger den insulinbetingede glukoseoptagelse samt øger glykogenesen og hæmmer fedtsyreforbrænding.

Metformin virker altså ved at sænke blodglukoseniveauet og ved at undgå hyperglykæmi (for højt blodsukker). Desuden medfører behandlingen ofte et lille vægttab, hvilket som nævnt ovenfor bidrager til den overordnede diabetestilstand. En kæmpe fordel ved metformin er, at stoffet ikke kan medføre hypoglykæmi, hvilket betyder for lavt blodsukker.

GLP-1: Som I måske husker fra tidligere, vil glukosen, når den indtages oralt, medføre en højere insulinsekretion pga. inkretinerne, der frigives fra tarmen. Især inkretinet GLP-1 bliver ”udnyttet” i medicinalindustrien, fordi GLP-1’s funktion er at stimulere insulinsekretionen og hæmme glukagonfrisætningen. Den medicin, som udnytter inkretinerne sørger for, at øge koncentrationen af GLP-1-hormonet i blodbanen. På den måde vil blodsukkeret falde, fordi leverens glukoseproduktion hæmmes, og fordi musklernes glukoseoptag øges. Hvis koncentrationen af GLP-1 er høj nok, vil det også forsinke, at mavesækken tømmes, hvilket vil føre til en lavere glukosestigning. Ud over den vigtige rolle for insulinfrigivelsen, er GLP-1 også med til at regulere appetitten, hvilket betyder, at mange patienter, som behandles med GLP-1 i høje doser, også vil opleve et vægttab. Effekten på glukagon- og insulinfrisætning kræver dog kun små doser. Udfordringen i forbindelse med GLP-1-behandling har været, at hormonet kun har en halveringstid på 1-2 minutter, fordi det nedbrydes af enzymet DPP-4. Det har betydet at man i lægemiddelindustrien har arbejdet med at ændre på GLP-1, så stoffet blev resistent over for enzymet DPP-4, og derved får forlænget sin halveringstid. Ligeledes har man arbejdet med at hæmme DPP-4 vha. såkaldte DPP-4-hæmmere, så GLP-1 ligeledes cirkulerer i længere tid i blodbanen.

Sulfunylurinstof: Sulfunylurinstof (SU) er meget udbredte i behandlingen af diabetes. De virker ved at stimulere patientens betaceller til at være mere effektive med øget sekretion af insulin.

Glitazoner: Glitazoner er en gruppe af langsomtvirkende antidiabetika, der virker ved at sænke insulinresistensen efter 6-8 ugers behandling. Virkningsmekanismen for glitazoner er på nogle punkter stadig ukendt, men en del af årsagsmekanismen må være at øge den insulinstimulerede glukoseoptagelse i musklerne og at hæmme leverens glukosefrigørelse. Stoffet virker især hos diabetikere, der også er overvægtige, fordi det har en fordelagtig effekt på lipidprofilen, dvs., at stoffet sænker mængden af farligt kolesterol.

DPP-4-hæmmere: Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) er et enzym, der nedbryder inkretinet GLP-1. Som I ved, stimulerer GLP-1 insulinfrigivelsen, så et højt GLP-1-niveau er ønskværdigt for en diabetiker, der har et utilstrækkeligt insulinrespons. Ved at behandle med DPP-4-hæmmere, kan man delvis inaktivere enzymet, hvorfor koncentrationen af inkretinet GLP-1 stiger, og der sker en større insulinfrigivelse. Desuden hæmmer stoffet glukagonsekretionen i leveren, hvilket forhindrer frigivelse af glukose til blodet.

SGLT-2-hæmmere: SGLT-2 er et transportprotein i nyrerne, som er ansvarligt for at reabsorbere glukose fra urinen til blodet. Ved at hæmme denne transporter, kan man udskille glukosen via urinen (sukkerholdig urin, såkaldt glykosuri) og dermed sænke blodglukoseniveauet. Denne gruppe af antidiabetika er for nyligt blevet påvist at nedsætte den hjerte-kar-sygdomsmæssige risikoprofil i diabetes.

Insulin: I den komplicerede DMT2, hvor insulinresistensen er total, eller pancreas har mistet sin funktion, overgår man til at behandle som DMT1, da kroppens egenproduktion af insulin er ophørt. Insulinbehandlingen er her nøjagtigt som anført ved DMT1, bortset fra at man samtidig giver metformin.

FAKTABOKS: MEDIKAMENTER TIL BEHANDLING AF DMT2
STOF	FUNKTION
GLP-1 (GLP-1-receptor-agonist)	Øger insulinsekretion Hæmmer glukagonsekretion Øger antal betaceller Hæmmer appetitten Hæmmer ventrikeltømning
Metformin	Sænker insulinresistens i lever Sænker insulinresistens i muskler
Sulfunylurinstof	Øger insulinsekretion Sænker insulinresistens
Glitazoner	Sænker insulinresistens i lever Sænker insulinresistens i muskler Øger antal betaceller
DPP-4-hæmmere	Øger insulinsekretion Hæmmer glukagonsekretion Øger antal betaceller
SGLT-2-hæmmere	Hæmmer nyrens reabsorption af glukose

Det medicinske behandlingsregime af DMT2
Et behandlingsregime er den generelle retningslinje, der vejleder lægen i behandlingen af en given sygdom. For DMT2 starter man med at justere patientens livsstil for at se, om dette er tilstrækkeligt til at justere blodsukkeret. Dernæst tilføjes Metformin. Hvis dette er utilstrækkeligt, tilføjer man et af de ovennævnte medikamenter til behandlingen (GLP-1-analoger, glitazoner, DPP-4-hæmmere eller SGLT-2-hæmmere). Hvis dette stadig ikke er tilstrækkeligt, tilføjer man to eller tre af de ovenstående. Såfremt intet virker, er man nødsaget til at behandle med insulin som ved DMT1 samt med Metformin.

Kirurgisk
Der findes ikke en egentligt kirurgisk behandling af DMT2, men man har mange gange observeret, at tilstanden er spontant kureret efter fedmeoperationer. Specielt bypassoperation af meget fede personer, hvor man gør deres mavesække mindre og omgår (bypasser) en del af deres fordøjelsessystem, har vist sig at være effektivt (se figur 29).

Man ved endnu ikke nøjagtigt, hvordan mekanismen fungerer, men man ser, at patienternes insulinniveau og respons på insulin bedres i løbet af få dage efter operation, altså langt før vægttabet, som jo er det egentlige mål med operationen, begynder at finde sted.

Figur 29. Her ses tarmens struktur efter en gastrisk bypass operation. Bemærk at der stadig findes en lille rest af mavesækken, ”mavelommen”, hvor patienten kan have en lille smule føde ad gangen.

Ud over vægttabet menes det, at et nedsat fødeindtag kan bidrage til ændringen i sygdomsstatus, samt at føden fordøjes og optages mindre, da hele duodenum (tolvfingertarmen) og dele af jejunum (tyndtarmen) springes over. Desuden menes den gruppe af hormoner, der kaldes inkretiner også at have en stor effekt. Efter en gastric bypass operation, stiger niveauet af inkretiner, som frigives efter fødeindtag, med op til fem gange. Inkretinerne stimulerer desuden insulinfrigivelsen, og derfor ophører roden til diabetes type 2.

Grundet operationens pris, belastning og omfang tilbydes den dog ikke til type 2 diabetikere, medmindre de også er svært overvægtige.

Hvad har I lært?

Efter at have læst denne artikel, har I lært om de overordnede træk i behandlingen af DM-I og DM-II. I ved både, at behandlingen er forskellig for sygdommene hver især, samt at man ved den enkelte sygdom har forskellige metoder at behandle på.

I ved, at DMT1 gør patienten af insulin, hvorfor dette er en absolut nødvendig del af behandlingen. Det fremgår også, at man udover medicinen eksperimenterer med kurativ behandling som pancreastransplantation og medicinsk behandling af patientens immunsystem, så det ikke angriber sig selv.

I har lært, at DMT2 forårsages af tiltagende funktionstab af pancreas, og at man som patient med DMT2 ikke nødvendigvis er afhængig af insulin. I stedet kan man hjælpes med en kombination af andre stoffer samt en bedring af livsstil med motion og kost.

Til sidst har I lært om de senkomplikationer til diabetes, som diabetikeren risikerer, hvis han eller hun ikke passer sin sygdom ordentligt. I har også lært, hvilket kontrolprogram, man som diabetiker gennemgår for at undgå, at sygdommen når at udvikle sig så langt.